Лечение пигментных повреждений

Актуальность темы. Лазерное лечение пигментных нарушений кожи становится растущее популярным методом, альтернативой традиционным методам, таким как дермоабразия, электродеструкция, химический пилинг, химическое выпаривание, или хирургическое иссечение. На сегодняшний день существует множество лазерных систем, предлагающих различные методики защиты эпидермиса от термического повреждения во время лечения.

Задачи. Изучить эффективность лазерной системы LightSheer 800 нм с контактной системой охлаждения для лечения пигментных нарушений у пациентов с разными типами кожи.

Методы. 800 нм, высокоэнергетический длинноимпульсный диодный лазер с контактным охлаждением использовали для лечения пигментных нарушений у пациентов с разными типами кожи. Система LightSheer использовалась с потоком энергии 30-40 Дж/кв.см с шириной пульса 15-30 мсек для лечения разнообразных пигментных повреждений кожи, включая функциональные и врожденные меланоцитарные невусы. Пациенты получали 1-2 сеанса с интервалом 4-6 недель.

Выводы. Через 1 месяц после второго сеанса у 57% пациентов отмечалось как минимум 75% клиническое очищение пятна, среди них у 20% — процент улучшения составил 95%. В общем, безопасность процедуры была великолепна, наблюдались минимальные побочные эффекты. Далее представлено детальное описание использования данной системы для лечения пигментных повреждений.

ВВЕДЕНИЕ

Пигментные поражения кожи являются очень частой дерматологической проблемой, насчитывающей только в США до 10 млрд. случаев. Пациенты считают эти образования косметологически нежелательными из-за местоположения, цвета, размера или других клинических особенностей.

Для удобства все пигментные поражения кожи можно разделить на три группы в зависимости от локализации пигмента в них. Эпидермальные пигментные образования включают такие меланоцитарные повреждения, как солнечные лентиго, лентигоподобный невус (невус спилус), кофейные пятна, себоррейный кератоз и веснушки. К эпидермально-дермальным пигментным повреждениям с обоими компонентами относят комбинированный невус, невус Беккера, такие нарушения, как мелазма и поствоспалительная гиперпигментация. К дермальным пигментациям относят голубой невус, невус Ота или Ито и невомеланоцитарный невус (приобретенный или врожденный).

Ранее, до появления лазеров, вариант выбора лечения пигментаций принципиально зависел от глубины расположения пигмента. Дермальные повреждения как правило не поддавались никакому лечению, кроме хирургического иссечения. Для других повреждений использовали химические депигментирующие агенты, такие как гидрохиноин или третиноин. Эпидермальные образования, в частности хорошо поддавались механическому удалению пятна вместе с эпидермисом, содержащим его. Это криотерапия, дермоабразия, электрокоагуляция и химический пилинг. Вследствие своей неспецифичности воздействия и повреждения эпидермиса, эти методики приводили к побочным эффектам – длительная гипопигментация, атрофия, рубцевание, текстурные изменения поверхности кожи и т.д. Таким образом, лечение пигментаций с учетом селективного воздействия только на клетки, содержащие пигмент является более оправданным.

Современные возможности лазерных технологий позволяют обеспечивать безопасное и эффективное альтернативное лечение многих видов пигментаций на коже. Наилучшие результаты по селективному разрушению пигментных повреждений достигаются методом селективного фототермолиза используя пигментно-специфичные лазеры. Путем тщательного подбора параметров лазера (длина волны, длительность пульса, поток энергии, размер пятна) подкожный хромофор селективно разрушается при сохранении в норме окружающей кожи и минимальными косметическими побочными эффектами.

Упоминаемый хромофор, который присутствует во всех пигментных образованиях, это меланин. Хотя абсорбция меланина снижается при увеличении длины волны, она остается значительной при длине волны от 600 до 1200 нм, в то время как абсорбция конкурирующего хромофора гемоглобина относительно низка. В дополнение к этому, более длинная волна проникает глубже в дерму. Таким образом, лазеры с длиной волны от 600 до 1200 нм являются идеальными для специфического воздействия на меланосомы.

Для того, чтобы добиться максимальной селективности, применяемая лазерная энергия подбирается с такой длительностью пульса, которая приблизительно соответствует времени релаксации мишени. В этом смысле, нагрев, которому подвергается мишень, минимален для окружающих тканей. В эпидермальных образованиях, состоящих из множественных меланосом размером 0,5 – 1 мкм, длительность пульса 1мксек или меньше обеспечивает селективное разрушение меланосом. Для дермальных образований, особенно при плотной концентрации меланосом, более продолжительные длительности пульса требуют применения более высокой, эффективной плотности энергии, поглощаемой эпидермальным меланином, что в сою очередь защитит эпидермис от ожога.

Как короткоимпульсные (10-100 нсек) лазеры, так и длинноимпульсные (мсек) лазеры используются для лечения пигментных образований. Короткоимпульсные лазеры, такие как лампа-вспышка усиленный DYE лазер (504-510нм, 300-500 нсек), удвоенный частотный Q переключ. Nd:Yag лазер (532 нм, 4-20 нсек) Q переключ. Рубиновый лазер (694 нм, 20-40 нсек), Q переключ. александрит (755 нм, 45-100 нсек) особенно хорошо зарекомендовали себя в лечении эпидермальных повреждений и некоторых дермальных повреждений, где меланин незначительно конденсирован. Q переключ. Nd:Yag лазер (1064 нм, 5-20 нсек) особенно эффективен при лечении дермальных повреждений.

Невзирая на менее глубокое проникновение, коротковолновой пульсирующий DYE лазер и удвоенный частотный Q переключ. Nd:Yag лазер сильно абсорбируются меланином и показаны для лечения пигментных нарушений в эпидермисе и поверхностной дерме. Такие длины волн также значительно поглощаются оксигемоглобином; однако, относительно короткие наносекундо-микросекундо длительные импульсы более прицельно поглощаются маленькими меланосомами. Более длинные волны рубинового, александритового и Nd:Yag лазеров проникают глубже в дерму и имеют значительно более низкую абсорбцию оксигемоглобином, что делает их полезными для лечения как эпидермальных, так и дермальных пигментаций. Более глубокое проникновение используется для лечения дермальных меланоцитозов, таких как невус Ота.

Длинно-импульсные лазеры, как рубиновый (694 нм, 0,3-3 мсек) и александритовый (755 нм, 2-40 мсек) особенно хорошо использовать для лечения невусов, в которых меланин значительно конденсирован в большие скопления, образуя таким образом большую мишень. По этой же причине данные лазеры прежде всего используют для лазерной эпиляции.

Система LightSheer представляет собой высокоэнергетический длинно-импульсный диодный лазер, который эмитирует монохроматичный свет в ближнем инфракрасном диапазоне с длиной волны 800 нм. Эта система имеет изменяемую длительность пульса (5-100 мсек) и плотность энергии (10-60 Дж/кв.см). Система LightSheer является крайне эффективной для перманентного удаления волос. Подобно другим длинно-импульсным лазерам LightSheer использует принцип селективного фототермолиза, эффективно разрушая темную мишень с минимальным повреждением окружающих тканей. Защита эпидермиса от термического повреждения обеспечивается использованием кристалла сапфира на конце рабочей головки (ChillTip). Прижатие наконечника к коже обеспечивает не только отличное поверхностное охлаждение участка кожи во время процедуры, но и выдавливает кровь из поверхностных сосудов и приближает органы-мишени к рабочей поверхности. Таким образом, применение данной системы охлаждения позволяет использовать более высокую энергию, минимизирует перекрестное поглощение света гемоглобином и обеспечивает частичное обезболивание минимизируя локальный нагрев эпидермиса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Общее

В данном исследовании изучали безопасность и эффективность применения диодной лазерной системы LightSheer для лечения пигментных нарушений кожи.

Описание исследования

В исследовании принимали участие 24 пациента (2 мужчин и 22 женщины) с I-IV типами кожи по Фитцпатрику. Пациенты с семейной историей меланомы были исключены из исследования. Не подвергались лечению диспластические невусы. Лечению подвергли 69 невусов различной локализации и диаметром менее 6 мм. К ним относились функциональные меланоцитарные и врожденные меланоцитарные невусы.

Для лечения использовали лазерную систему LightSheer 800 нм с системой контактного охлаждения ChillTip 9х9 мм. Предварительные исследования показали, что лечение при «включенной» системе охлаждения ChillTip защищает окружающую невус ткань от ожога и последующих пигментационных изменений. Использование ChillTip не снижает эффективность индивидуального лечения.

Начальное лечение проводили на плотности энергии 30-40 Дж/кв.см, длительность пульса 15-30 мсек, двойной импульс. Точные параметры зависели от типа кожи пациента. Длительность пульса 30 мсек использовали у пациентов с темной кожей. Плотность энергии до 60 Дж/кв.см использовали позднее, когда это становилось позволительным.

Рисунок 1. Процент осветления невуса после лечения диодным лазером LightSheer.

Адекватной клинической конечной точкой является потемнение невуса. Показателем адекватности лечения также служит наличие незначительной эритемы и отека сразу вокруг невуса, которое появляется через несколько минут после лечения.

Каждый пациент получил два сеанса лечения с интервалом 4-6 недель. Если реакция после первого сеанса была удовлетворительной, плотность энергии увеличивали до 60 Дж/кв.см и количество пульсов увеличивали до трех. Оценивали и фиксировали процент осветления и побочные эффекты после каждой процедуры и месяц спустя после второго сеанса. Параметры лечения были одинаковыми, невзирая на размер и толщину невуса. Однако, более толстые невусы требовали большего количества сеансов, чем более тонкие.

Местные анестетики присутствовали, однако их применение не понадобилось ни в одном из случаев.

Результаты.

После одного сеанса 46 (67%) из пигментаций посветлели менее, чем на 50%. Но в 18 (26%) случаях процент осветления был более 75%, включая 8 (12%) из них, где процент осветления был более 95%. Месяц спустя после второго сеанса только в 22 случаях (32%) невусов процент улучшения был менее 50%, однако 39 невусов (57%) стали светлее более, чем на 75%, включая 12 (17%), у которых процент осветления был выше 95% (Рис.1). Предварительные результаты показали, что устранение и осветление невусов происходило после дополнительного сеанса или самостоятельно спустя 3 месяца после двух процедур.

Фотографии пигментаций до и после лечения представлены на Рис.2. При 3 месячном наблюдении не отмечали возврата пигментаций, если пятно было на 100% устранено.

Общий профиль безопасности был отличным. Сразу после процедуры появлялось посерение или потемнение пятен. Отек и иногда эритема появлялись в течение первых трех минут. К побочным эффектам отнесли 5 случаев леченных невусов, где развилась временная гипо-пигментация вокруг пятен, которая исчезла в течение 2 месяцев. (Рис.3). Эти пациенты были загорелыми. Интересным наблюдением стало, что у этих пациентов полное устранение пятен происходило за меньшее число сеансов, чем у незагорелых пациентов. Незначительная гиперпигментация развилась у 3 пациентов, это было устранено применением гидрохинона и солнцезащитных средств.

Обсуждение

Высокоэнергетический длинно-импульсный диодный лазер LightSheer с системой контактного охлаждения обеспечивает безопасное и эффективное лечение меланоцитарных невусов. Наилучшая эффективность наблюдается при использовании высоких потоков энергии и коротких длительностях пульса. Более темные и тонкие невусы лучше реагируют на лечение, как и невусы на загорелой коже.

Побочные эффекты были незначительны, быстро проходили и легко устранялись.

Результаты данного исследования были сравнимы с исследованиями других лазеров. Например, Q переключ. Рубиновый лазер использовали для лечения врожденных невусов у 18 детей и ээфект, который он демонстрировал – это устранение пигментаций в 57% случаев после 4 сеансов. Средний процент максимального осветления составил 76% после 8 сеансов. Улучшение более, чем на 90% наблюдалось у 5 пациентов. В то же время, частичная репигментация наблюдалась у 11 из 12 пациентов спустя 9 – 12 месяцев.

Q переключ. лазеры также эффективны для лечения маленьких пятнышек и незначительно выступающих функциональных невусов. Однако, длинно-импульсный рубиновый лазер и диодный LightSheer, у которых большая длительность пульса, активно разрушают меланоциты и лучше справляются с большими клеточными образованиями.

Длительный опыт применения диодной системы LightSheer помимо данного исследования показал, что более высокие энергии (до 60 Дж/кв.см) увеличивают эффективность и уменьшают необходимое количество сеансов. Темные типы кожи, включая азиатов, испанцев и светлокожих афроамериканцев, лечатся успешно с минимальным риском гиперпигментации. Сейчас выполняются исследования по использованию диодной системы LightSheer для лечения других эпидермальных и дермальных пигментаций. Начальные данные свидетельствуют об эффективности лечения невуса Беккера, лентиго и кофейных пятен.

КЛИНИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ

Тип пигментации

Хотя система LightSheer еще только заявляется для лечения пигментных поражений, она подобна другим лазерам, которые используются для лечения разнообразных эпидермальных и дермальных пигментаций.

Отчеты об успешном применении лазерного лечения для подобных образований разнообразны и зависят от типа пигментации, вида лазера, параметров лечения и количества сеансов и длительности лечения.

Лазерное лечение врожденных меланоцитарных невусов продолжает быть предметом дискуссии вследствие возможного риска меланомы. Невзирая на это, лазерное лечение проводится в случае тех врожденных невусов, которые клинически не проявляют себя, либо находятся в зоне, недостижимой для хирургического удаления. Пациентов необходимо предупреждать, что врожденный невус может опять образовываться.

Очень светлые пигментации могут быть вылечены, однако довольно трудно достичь значительного осветления. Низкое содержание пигмента в таких невусах делает лечение с длительным пульсом менее эффективным.

Очень темные и плотные образования могут быть вылечены, однако необходимо проявлять осторожность.

Диспластические невусы не должны подвергаться лечению.

Отбор пациентов

Система LightSheer подходит для лечения пигментаций у взрослых и детей с любым типом кожи, кроме очень темной кожи. Пациенты с историей меланомы не должны получать лечения лазером.

Инструкция по подготовке к сеансу.

Пациент должен удалить весь макияж и солнцезащитный крем с зоны, где проводится лечение. Зона вокруг пигментации должна быть тщательно выбрита. Пациент должен быть проинформирован, что в зоне лечения возможно замедление или длительное отсутствие роста волос.

Перед лечением возможно нанести на кожу тонкий слой УЗИ геля. Для нанесения на кожу пациента каких-либо меток нельзя использовать черный маркер, а можно только красный.

Технология процедуры и параметры

Основные параметры для начального лечения и последующих сеансов представлены в табл. 1. Эти параметры базируются на клиническом опыте, но как и все лазерные технологии конкретные параметры подбираются индивидуально, в зависимости от: 1) типа пигментации (например, при очень темных и плотных пигментациях нужно использовать более низкие потоки энергии); 2) типа кожи пациента (при лечении темнокожих пациентов используют большую длительность импульса и более низкую энергию); 3) наличия загара (для загорелой кожи используют большую продолжительность пульса и более низкую энергию) и 4) наблюдение за клинической реакцией во время процедуры и сразу после нее.

Табл.1 Основные параметры для лечения пигментных поражений кожи системой LightSheer

Наиболее эффективной является следующая методика: 1) установить рабочую зону лазера в необходимую точку; 2) выполнить пульс или пульсы (согласно табл.1) и 3) убрать головку и вытереть ее. Та же последовательность сохраняется при лечении невусов различного размера, просто рабочее окно лазера смещается несколько раз по всей поверхности пятна. Скольжение по коже не рекомендуется, так как на рабочей плоскости может собираться нагар.

Клиническая «конечная точка»

Наиболее правильной конечной точкой следует считать потемнение пятна. Появление умеренной эритемы и отека вокруг пятна в течение нескольких минут после лечения свидетельствует о правильности лечения.

При необходимости сеансы продолжают до полного исчезновения пигментации. Обычно требуется от 2 до 5 сеансов с интервалом 1 месяц. Более толстые и светлые невусы обычно требуют больше сеансов, чем тонкие и темные.

Постпроцедурный уход.

После процедуры необходимо наложить пакет со льдом или холодной водой или давящую повязку. Зона лечения должна обрабатываться дважды в день водой с мылом. В случае, если отторгается эпидермис, необходимо применять увлажняющие линименты или гель с алое вера, также возможно наложение повязки.

Пациенты должны быть предупреждены о необходимости избегать солнечных лучей и использовать солнцезащитные кремы на базе оксида цинка с фактором защиты 20 и выше несколько месяцев после лечения для предупреждения развития гиперпигментации.