Методики удаления бородавок и папиллом

До косметологів дуже часто звертаються пацієнти із проханням видалити бородавки та папіломи. При позірній простоті діагностики та видалення не завжди непідготовлений косметолог може правильно розпізнати, із чим має справу, чи можна взагалі втручатися в ці новоутворення та який із доступних методів видалення варто вибрати. У цій статті автор ставить перед собою завдання ознайомити практикуючого косметолога з різними формами доброякісних утворень шкіри, а також дати рекомендації щодо використання методів їх видалення.

ПРОЯВИ ВПЛ

Розростання на шкірі найчастіше спричиняють віруси. Вірус папіломи людини (ВПЛ) поширений повсюдно та, за деякими даними, вражає до 60–70% людей. Він викликає цілий спектр доброякісних уражень шкіри та  слизуватих і відіграє дуже важливу роль у патогенезі злоякісних новоутворень. Зустрічається також безсимптомне протікання хвороби. Наразі описано понад 65 типів вірусу папіломи людини. Серед  захворювань шкіри, які викликає вірус папіломи людини, деякі поширені особливо широко: це бородавки, папіломи, кондиломи тощо.

Бородавки

Зараження бородавками відбувається контактним шляхом (при зіткненні шкіри з ураженою шкірою). Проникненню інфекції сприяють дрібні травми з порушенням цілісності рогового шару епідермісу. Зараження можливе вдома, у школі, у спортивному залі. Можливе також зараження медичного персоналу при електрокоагуляції та лазерній терапії бородавок.  На частку простих бородавок припадає близько 70% всіх випадків захворювань, на них страждає майже 20% школярів. Це округлі папули величиною від шпилькової голівки до горошини з нерівною, ороговілою поверхнею, сіруватого, жовтувато-бурого чи тілесного кольору, які можуть зливатися одна з одною (фото 1).  Найпоширеніша локалізація – кисті, але можуть з’являтися на обличчі, червоній облямівці губ і вкрай рідко на слизуватій оболонці рота. Зазвичай серед бородавок є найбільша – так звана «материнська». При видаленні її нерідко зникають також усі інші. На частку підошовних бородавок припадає близько 30% випадків. Вони часто зустрічаються в підлітків і молоді. Захворювання проявляється у вигляді щільних утворень із роговими нашаруваннями (фото 2). Підошовні бородавки найбільш складні для діагностики: їх необхідно відрізняти від мозолів, рогових сифілітичних папул підошов тощо. Підошовні бородавки найчастіше спостерігаються на ділянках тиску незручного взуття та можуть завдавати болю при ходьбі. У пацієнтів із підвищеною пітливістю кистей і стіп бородавки швидко поширюються та погано піддаються терапії.

Пласкі бородавки зустрічаються в людей будь-якого віку, на їхню частку доводиться лише 4% випадків. Вони невеликого розміру, мають  гладеньку поверхню, піднімаються над рівнем шкіри, їм притаманний колір нормальної шкіри (бувають також злегка жовтуватими). Форма може бути округла, багатокутна (фото 3). Для пласких бородавок характерно множинне висипання елементів переважно на тильному боці кистей і стіп, обличчі, слизуватій порожнині рота. Пласкі бородавки можуть локалізуватися на шкірі пеніса, на шийці матки, у прямій кишці. Цей вид бородавок може бути пов’язаний із професійною діяльністю – наприклад, працівники м’ясо- і рибопереробної промисловості страждають на «бородавки м’ясників». Ниткоподібні бородавки становлять собою м’які папули, нерідко з ніжкою, колір – від тілесного до темно-коричневого. Вони часто розташовуються на шиї, шкірі повік, у пахвовій западині, паховій зоні, під молочними залозами. Величина їх, як правило, становить 1–4 мм, але іноді досягає в діаметрі 3 см і більше. Деякі хвороби можуть імітувати бородавки (у тому числі й ті, які самовиліковуються) – наприклад, мозолі й натоптиші, а також більш серйозні проблеми (себорейний кератоз, червоний плаский лишай, епідермальний невус, контагіозний молюск та сквамозна клітинна карцинома).

Бородавки можна розпізнати за двома особливостями:

• вони «проривають» малюнок шкіри, внаслідок чого порушується чи знищується відбиток ліній стопи (у випадку підошовних бородавок);

• якщо лікар видаляє бородавку скальпелем, виявляється точкова ділянка кровотечі (пацієнти мають бути попереджені щодо небезпеки самостійного видалення бородавок ножем чи бритвеним лезом).

У тому випадку, якщо немає повної впевненості в тому, що це бородавка, пацієнта треба направити на консультацію до дерматолога. Клініцист зможе підтвердити свій діагноз такими методами, як фарбування пероксидазою, ПЦР тощо.

Папіломи

Ще частіше, ніж із бородавками, пацієнти звертаються до косметолога із проханням видалити папіломи. Найчастіше йдеться про такі форми, як м’яка фіброма або кератотична папілома (фото 4). М’яка фіброма виникає зазвичай під час вагітності, у середньому віці, найчастіше в жінок та людей із надмірною масою тіла.

Її улюблена локалізація – шкірні складки (пахвові западини, пахова зона, складки під молочними залозами), а також шия й повіки. Зазвичай м’яка фіброма становить собою м’який мішечок на тонкій ніжці, покритий епідермісом, колір якого, як правило, незмінний. З часом кількість та розмір фібром збільшується.

Кератотична папілома – це доброякісне утворення, яке піднімається над рівнем шкіри, із широкою основою, поверхня її ворсинчаста чи вкрита роговими лусочками. Це новоутворення може мати темно-коричневе забарвлення, а також не відрізнятися за кольором від навколишньої шкіри.

Кондиломи

Серед хвороб слизуватих оболонок, котрі спричиняє вірус папіломи людини, найчастіше зустрічаються гострі кондиломи. У розвинених країнах це найпоширеніше захворювання, яке передається статевим шляхом. Гострі кондиломи зовні нагадують кольорову капусту чи півнячий гребінь, розташовуються на вузькій основі. Зазвичай кондиломи виникають у місцях постійного тертя й подразнення. Розрізняють широкі кондиломи (грибоподібні розростання, котрі сидять на широких основах і найчастіше є проявом вторинного періоду сифілісу) та гострі кондиломи (збудник – вірус, вони мають часточкову будову, сидять на тонкій ніжці).

Кондиломи розвиваються, як правило, на подразненій, зволоженій виділеннями шкірі зовнішніх статевих органів, у міжсідничних і пахових складках, рідше – у пахвових западинах, у куточках рота. На поверхнях кондилом можуть з’являтися виразки. Самостійно кондиломи не зникають. Із цими видами новоутворень найчастіше зіштовхуються гінекологи й венерологи.

Деякі типи вірусу папіломи людини також можуть спричиняти пласкоклітинний рак (як in situ, так і інвазивний) промежини, вульви, шийки матки, пеніса, задньопрохідного каналу. Немовлята, народжені хворими матерями, страждають на гострі кондиломи, а при потраплянні вірусу до верхніх дихальних шляхів – на папіломатоз гортані. Зараження відбувається під час пологів.

МОЖЛИВОСТІЛІКУВАННЯ

На сьогоднішній день, на жаль, не існує лікарського препарату, здатного знищити чи остаточно видалити з організму збудника папіломавірусної інфекції. Як правило, скарги пацієнтів мають винятково косметичний характер, крім відчуття болю при ходьбі у випадку підошовних бородавок. Тому лікування обмежується лише місцевим видаленням новоутворень і курсом імуномодулюючої терапії (за необхідності)(таблиця).

Місцева терапія

Традиційним лікуванням бородавок серед дерматологів вважається призначення місцевих засобів –  наприклад, подофілін, подофілотоксин, трихлороцтова кислота, блеоміцин, ретиноїди, препарати на основі саліцилової кислоти, формальдегід. Імуномодулятори включають рецептурні засоби, такі як інтерферон, іміквімод (для генітальних бородавок), цидофовір та вакцини. Із фармакологічних засобів найбільш доведений клінічний ефект із погляду співвідношення ефективність / безпека отримали препарати на основі саліцилової кислоти (до 75% лікування).

Хімічні засоби

Ця група засобів при видаленні бородавок використовується порівняно рідко. Це змащування бородавки досить їдкою кислотою чи лугом – разове або як курс лікування. При цьому існує високий ризик пошкодити навколишні тканини чи ввести інфекцію. Винятком може бути хіба що лікування бородавок саліциловою кислотою, яку можна купити в аптеці в рідкому вигляді, як мазь (у комбінації з іншими речовинами) або як спеціальний пластир. Для деяких типів бородавок це досить добре працює. Головне – пам’ятати, що видаляти потрібно тільки бородавку, а не шматок шкіри, на якому вона виросла. Тобто змащувати чи заклеювати спеціальним пластиром потрібно тільки (!) бородавку. Є лише один нюанс: деякі лікарі не рекомендують цей метод для тих, хто хворіє на діабет чи порушення кровообігу – таким людям краще лікуватися під наглядом лікаря.

Електрокоагуляція

Електрокоагулятор – це амбулаторний хірургічний інструмент. Видалення новоутворень за його допомогою зазвичай не становить особливих проблем. Спеціального навчання роботі на апараті, як правило, не треба – достатньо отримати кілька уроків від більш досвідченого колеги. Анестезія при видаленні поверхневих утворень зазвичай не проводиться, проте можна використовувати знеболюючі креми, спрей лідокаїну чи ін’єкційні засоби. Принцип роботи побудований на тому, що при проходженні електричного струму через тонкий голкоподібний електрод-петлю внаслідок опору матеріал нагрівається до червоного кольору, тож ним можна зрізати нашкірне утворення. За допомогою іншої насадки коагулятора з’являється можливість зупинити кровотечу, скоагулювати судини. Цим апаратом можна видаляти майже будь-які новоутворення на поверхні шкіри та слизуватих, що,  безумовно, є плюсом. При невисокій вартості та відсутності витратних матеріалів, а також при своїх малих розмірах електрокоагулятор виконує свою функцію чітко й прогнозовано. Миттєве нагрівання тканин дозволяє уникнути кровотечі та поширення заражених вірусом клітин у здорові тканини. Після впливу струму утворюється невелика скоринка, котра відпадає, у середньому, через тиждень. При глибокому видаленні бородавки чи іншого новоутворення може залишитися світлий, малопомітний плаский рубець. Недоліком процедури можна вважати болючість, також сеанс супроводжується неприємним специфічним запахом під час процедури. Ефективність методу висока.

Кріодеструкція

Цей метод передбачає видалення бородавок і папілом за допомогою низьких температур, які викликають загибель тканин внаслідок глибокої заморозки. Традиційний газ – рідкий азот. Заморожування рідким азотом проводиться за допомогою аплікатора, який являє собою дерев’яну паличку довжиною 25–30 см. На її кінці щільно фіксується тампон із вати. Звичайні бородавки обробляють, прикладаючи аплікатор перпендикулярно до бородавки з невеликим тиском. Час заморожування залежить від величини бородавки та варіює від 10 до 30 секунд. Робоча температура досягає –1800С, що іноді призводить до глибоких опіків та рубцювання. Сучасні кріохірургічні портативні системи дозволяють працювати сумішшю зріджених газів: диметилового ефіру, пропану й ізобутану. При випарі ця суміш газів поглинає тепло та на поверхні шкіри здатна забезпечити температуру –550С, що дозволяє проводити видалення новоутворень. Однак і вони не виключають ризику рубцювання.

Видалення за допомогою лазера

Одним із новітніх методів видалення бородавок та інших новоутворень є застосування лазерів. Основним ефектом хірургічного лазера є випарювання епідермісу (ербієвий лазер) чи випарювання й коагуляція (СО2-лазер) клітин шкіри. Видалення бородавок за допомогою лазера проводиться пошарово під місцевою анестезією за 1–2 хвилини. «Точка прикладання» такого лазера – це молекули води, які містяться у клітинах шкіри. Під впливом лазерного променя дуже високої потужності молекули води буквально вибухають, при цьому відбувається випар найтонших шарів тканини, який контролюється комп’ютером. Глибина проникнення та час впливу лазерного променя залежать від глибини та локалізації утворення. По суті, це процес хірургічної термошліфовки новоутворень. Безперечною перевагою можна вважати контрольованість процесу та можливість проникати майже на будь-яку глибину, що особливо важливо при підошовних бородавках, які зазвичай мають дуже глибокий корінь, недосяжний ані для електрокоагулятора, ані для кріосистем. На місці видалення бородавки залишається поглиблення, яке вирівнюється протягом двох тижнів. До недоліків лазерних систем можна віднести високу собівартість лікування та необхідність спеціального навчання персоналу.

Крім того, при використанні ербієвого чи СО2-лазеру існує високий ризик рубцювання та розвитку гіпер- і гіпопігментації на місці обробки. Ще один вид лазера, яким можна видаляти бородавки, це Nd:YAG-лазер. Промінь цього лазера здатний проникати глибоко в тканині (до 7–8 мм) без пошкодження їх цілісності, де й забезпечує коагулюючу дію на кровоносні судини кореня бородавки, припиняючи її живлення. Анестезія не потрібна. У цій ситуації бородавка поступово, протягом кількох тижнів проходить зворотній шлях розвитку та зникає. Ускладнень при такій обробці немає. Ефективність висока.

Хірургічне видалення

Якщо бородавки представляють собою великі утворення, чи це заважає функціям організму, чи є сумніви в доброякісності утворення, чи невідомо, що це за утворення, то застосовується такий метод видалення, як хірургічне висічення. Ця невеличка операція проводиться, як правило, під місцевою анестезією, з  накладанням внутрішньошкірних косметичних швів. Шви знімають на сьомий день. Після лікування завжди (!) залишається плаский рубець. Ускладнення пов’язані з порушенням цілісності шкіри, є ризик інфікування. Така маніпуляція проводиться тільки лікарем-хірургом в умовах операційної. Протипоказання для цієї процедури такі самі, як для будь-якої іншої операції. Ефективність висока.

***

Насамкінець хотілося б нагадати, що який би тип обладнання не був обраний як основний метод лікування чи видалення новоутворень шкіри, діагностику та видалення повинен проводити тільки лікар-дерматолог. Крім того, дуже добре отримати попередній висновок лікаря-онколога, а після маніпуляції відправити вилучений шматочок шкіри на гістологічне дослідження для підтвердження доброякісності.

Оскільки на сьогоднішній день не існує однозначної думки про те, яка методика є кращою для видалення новоутворень шкіри й у кожного методу є свої особливості й застереження, усе залежатиме від рівня

оснащеності клініки, підготовки медичного персоналу, а також індивідуальних уподобань фахівців. Найкраще – тримати в арсеналі кілька методик, щоб мати у своєму розпорядженні можливість додаткового маневру в складних клінічних ситуаціях.

Таблиця. Порівняння різних методів видалення поверхневих утворень на шкірі

Опубликовано: МЕТОДИКИ ВИДАЛЕННЯ БОРОДАВОК Єгор Колодченко,к. мед. н., лікар-дерматовенеролог, головний лікар клініки «Когерент»

Les Nouvelles Esthetiques Україна,№2 (60), 2010